Vragenlijst voor au pairs 1Page 1 of 42Page 2 of 43Page 3 of 44Page 4 of 4 ContactgegevensNaam* Voornaam Achternaam Geslacht* Vrouw Man Burgerlijke staat*AlleenstaandGehuwdGescheidenSamenwonendWeduwe(naar)Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Geboorteplaats* Mobiel nummer*E-mail* Nationaliteit*AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweTelefoon*Skype ID Adres* Straat nummer Stad Provincie Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Beroep*StudentWerknemerWerklozenAndereAu pairFoto*Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 10 MB. Meer over jouHeb je kinderen?* Ja Nee Ben je reeds au pair geweest?* Ja Nee Wanneer ben je au pair geweest? MM slash DD slash JJJJ In welk land ben je au pair geweest?AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsEerste beschikbare startdatum* MM slash DD slash JJJJ Laatste beschikbare startdatum* MM slash DD slash JJJJ Opleiding / Rij-ervaringWelke opleiding heb je gevolgd?* Naam van de school/universiteit Heb je kennis van EHBO? Ja Nee Wanneer ben je afgestudeerd?* MM slash DD slash JJJJ Wat is je specialisatie? Heb je een rijbewijs?* Ja Nee Sinds wanneer?* MM slash DD slash JJJJ Kan je rijden met*een automatische koppelingeen manuele koppelingHoeveel keer per week rijd je?*1x per week3x per weekdagelijksTalenkennis/gezondheidEngels*Zeer goedGoedMatigZwakNietSpaans*Zeer goedGoedMatigZwakNietNederlands*Zeer goedGoedMatigZwakNietFrench*Zeer goedGoedMatigZwakNietDuits*Zeer goedGoedMatigZwakNietPortugees*Zeer goedGoedMatigZwakNietWat is je moedertaal?* Welke taal zou je als au pair in België willen leren?*NederlandsFransDuitsAndereAre you healthy?* Ja Nee Heb je allergieën?* Ja Nee Neem je medicijnen? Ja Nee Rook je? Ja Nee Je ervaring in de kinderzorgHeb ervaring in de kinderzorg van de volgende leeftijdsgroepen?* Pasgeborenen Babies tussen 9 en 12 maanden Peuters tussen 1 en 3 jaar Kleuters tussen 3 en 6 jaar Kinderen tussen 6 en 10 jaar Kinderen ouder dan 10 jaar Welk type van kinderzorg heb je ervaring in? Familie/zussen en broers Kinderdagopvang School Kraamzorg Externe organisatie/jeugdkamp Kribbe/kinderdagverblijf Summer camp Babysitting Zorg voor pasgeborenen | Heb je ervaring in:Babyvoeding maken Ja Nee Pampers verschonen Ja Nee Baby voeden/ flesje geven Ja Nee HiddenSection BreakHeb je ervaring met kinderen met een handicap? Ja Nee Is er enige groep van kinderen waarmee je je niet comfortable voelt? Ja Nee Welke groep van kinderen? Meer over jouBeroep van je vader Beroep van je moeder Heb je reeds elders dan bij je ouders gewoond?* Ja Nee Heb je zussen en broers? Ja Nee Aantal broers en hun leeftijdAantal zussen en hun leeftijdWat is je godsdienst? Beoefen je je godsdienst? Ja Nee Sta je open voor andere godsdiensten?* Ja Nee Welke zijn je huidige huishoudtaken?* Alles selecteren Koken Kledij wassen Schoonmaken Afstoffen Strijken Stofzuigen Bed opmaken Kinderzorg Opruimen Voor huisdieren zorgen Volg je een bepaalde eetgewoontes? Ja Nee Welk eetgewoontes volg je? Hobbies en sportenWelke hobbies heb je?Speel je een muziekinstrument? Kan je zwemmen? Ja Nee Ben je bereid met je gastgezin te gaan zwemmen? Ja Nee Kan je fietsen? Ja Nee Hoe zou je jezelf beschrijven? ( 1 laagste - 5 hoogste )Opgewekt12345Open minded12345Dynamisch12345Initiatiefvol12345Spraakzaam12345Beleefd12345Geduldig12345Co-operatief12345Eerlijk12345Hardwerkend12345Bescheiden1234510Educatief12345 TakenWerken voor een alleenstaande ouder* Ja Nee Bedden opmaken* Ja Nee Je laptop meebrengen* Ja Nee Kinderen naar school brengen en van school ophalen* Ja Nee Kledij wassen en strijken* Ja Nee Autorijden* Ja Nee Boodschappen doen* Ja Nee Zorgen voor een pasgeboren baby* Ja Nee Licht huishoudelijk werk* Ja Nee Eenvoudige maaltijd klaarmaken* Ja Nee Voor huisdieren zorgen* Ja Nee Hond uitlaten* Ja Nee VliegtuigticketsIn welke mate ben je bereid zelf je vervoerskosten (van en naar je thuisland) te dragen?*Helemaal niet50%100%Heb je nog meer informatie die je wenst te delen?Please write further information about yourselfPrivacyStem je ermee in dat Au Pair Belgium je inschrijvingsformulier aan potentiële gastgezinnen bezorgt of op anonieme wijze op haar website met het oog op het vinden van een gastgezin publiceert?* Ja Nee Je verklaart dat de informatie in dit inschrijvingsformulier waar en correct is. Foute of leugenachtige informatie kunnen leiden tot een beëindiging van het au pair programma. Je gaat akkoord de wetgeving betreffende au pairs in België na te leven.* Ja Nee NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
