Formulaire d’inscription pour famille d’accueil 1Page 1/32Page 2/33Page 3/3 Informations de contactEtat civil*Marié(e)Cohabitant(e)CélibataireDivorcé(e)Veuf - VeuveMère* Prénom Nom Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Lieu de naissance* Nationalité*AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweProfession* E-mail* Téléphone*Skype ID Père* Prénom Nom Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Lieu de naissance* Nationalité*AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweProfession* E-mail* Téléphone*Skype ID Adresse postale* N° et rue Ville Etat / Province Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Composition de la familleCombien avez-vous d'enfants ?* 0 1 2 3 4 5 Sexe Garçon Fille Nom - Age Activités/Sports Sexe Garçon Fille Nom - Age Activités/Sports Sexe Garçon Fille Nom - Age Activités/Sports Sexe Garçon Fille Nom - Age Activités/Sports Sexe Garçon Fille Name - Age Activités/Sports Un bébé est-il attendu ? Oui Non Date de naissance approximative ? MM slash JJ slash AAAA Avez-vous une photo de votre famille ? Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, Max. file size: 10 MB, Max. files: 3. Avez-vous des enfants handicapés ou des enfants avec un handicap ? Oui Non Vos enfants vont-ils à l'école ou au jardin d'enfants ?* Ecole Jardin d'enfants Aucun des deux Quel est le nom de l'école ? Quelle est l'adresse de l'école ? Quel est le nom de l'école maternelle ? Quelle est l'adresse du jardin d'enfants ? Votre maisonDescription de votre domicile*MaisonAppartementJardin Oui Non Nombre de chambres*123456Nombre de salles de bains*123456Localisation de votre maisonDescription de votre localisationGrande villePetite villeVillageCampagneÊtes-vous proche des transports publics ? Oui Non Distance entre votre domicile et le centre de loisirs/ville la plus proche (km)Vous êtes à proximité d'une zone de loisirs ? Oui Non Quelle est la ville la plus proche de votre domicile ? Y a-t-il quelqu'un pour le nettoyage (hebdomadaire) ?* Oui Non Combien d'heures par semaine ?*Autres informations sur votre familleAvez-vous déjà eu une fille au pair ?* Oui Non Pratiquez-vous votre religion ? Oui Non Vous avez des animaux de compagnie ? Oui Non Quels sont vos animaux de compagnie ? Qui s'est occupé des enfants avant l'arrivée de votre fille au pair ? Quelle est votre appartenance religieuse ? Est-ce que vous ou les membres de votre famille fumez ? Yes No L'au pair doit-elle s'occuper de vos animaux de compagnie ? Yes No Quels sont les hobbies de votre famille ?LanguesQuelles sont les langues que vous parlez à la maison ?*Quelles sont les autres langues que vous connaissez ?Dans quelle langue allez-vous communiquer avec l'au pair ?*Y a-t-il d'autres langues que vous voulez parler avec l'au pair ?HébergementPouvez-vous :* Prévoir une chambre séparée pour votre future fille au pair Souscrire une assurance pour les frais médicaux, d'hospitalisation et de rapatriement Inscrire votre future fille au pair à des cours de langue Prévoir une salle de bain séparée Fournir un accès à l'internet Fournir un ordinateur personnel Prêter une voiture Votre futur au pairVous attendez-vous à ce que l'au pair soit capable de conduire une voiture ? Oui Non Autoriseriez-vous votre fille au pair à rester à l'extérieur de votre maison pendant les week-ends ? Oui Non Accepteriez-vous une fille au pair qui fume ? Oui Non Vous attendez-vous à ce que l'au pair voyage avec vous ? Oui Non Avez-vous une préférence pour une nationalité particulière ?* Oui Non Quelle est votre préférence de nationalité ? Quand votre fille au pair peut-elle sortir ?Week-end entierSeulement les samedisSeulement les dimanchesUn jour de la semaineSes tâchesS'occuper d'un bébéOuiNonParfoisDonner le bain aux enfantsOuiNonParfoisFaire le ménageOuiNonParfoisBaby-sittingOuiNonParfoisFaire les coursesOuiNonParfoisRepassage du lingeOuiNonParfoisAide aux devoirsOuiNonParfoisS'occuper des animauxOuiNonParfoisAmener les enfants à l'écoleOuiNonParfoisÉpousseter et aspirerOuiNonParfoisCuisinerOuiNonParfoisBabysitting en soiréeOuiNonParfoisAutre (veuillez préciser)Sa personnalité Tout sélectionner Souple Dynamique Coopérante Sensible Sociable Affirmée Indépendante Responsable Propre / Soigneuse Sens pratique Pédagogue Organisée Discrète RémunerationVous déclarez avoir pris connaissance du fait que l'allocation mensuelle minimale pour une au pair est de 450€.* Oui Souhaitez-vous verser à l'au pair une allocation plus importante ?OuiNonParfoisDans quelle mesure, le cas échéant, rembourserez-vous les frais de transport de l'au pair (billet d'avion/train) depuis/vers son pays d'origine/d'accueil ?0%50%100%Commentaires supplémentaires (règlement intérieur, attentes, compétences spéciales, etc.)Confirmation / ValidationNous déclarons que les informations fournies dans le présent formulaire de demande sont véridiques et correctes. Toute réponse incorrecte ou fausse peut entraîner l'annulation de l'inscription. Nous nous conformerons aux dispositions légales concernant les au pairs en Belgique* Oui, les informations fournies dans ce formulaire de demande sont véridiques et correctes.
