Inschrijvingsformulier voor gastgezinnen 1Page 1 of 32Page 2 of 33Page 3 of 3 ContactgegevensBurgerlijke staat*GehuwdSamenwonendAlleenstaandGescheidenWeduwe(naar)Moeder* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Geboorteplaats* Nationaliteit*AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweBeroep* E-mail* Telefoon*Skype ID Vader* Voornaam Achternaam Geboortedatum* MM slash DD slash JJJJ Geboorteplaats* NationaliteitAfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweBeroep* E-mail* Telefoon*Skype ID Adres* Straat Stad Provincie Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Samenstelling van het gezinAantal kinderen* 0 1 2 3 4 5 Geslacht Jongen Meisje Naam - leeftijd Activiteiten/sporten Gender Jongen Meisje Naam - leeftijd Activiteiten/sporten Geslacht Jongen Meisje Naam - leeftijd Activiteiten/sporten Geslacht Jongen Meisje Naam - leeftijd Activiteiten/sporten Geslacht Jongen Meisje Naam - leeftijd Activiteiten/sporten Wordt een baby verwacht? Ja Nee Verwachte geboortedatum? MM slash DD slash JJJJ Wenst u een foto van uw gezin aan te hechten? Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, Max. file size: 10 MB, Max. files: 3. Heeft u kindrene met een handicap of een stoornis? Ja Nee Gaan uw kinderen naar school/kinderdagverblijf?* School Kinderdagverblijf Geen Naam van de school? Adres van de school? Naam van het kinderdagverblijf? Adres van het kinderdagverblijf? Uw huisBeschrijving van uw huis*HuisAppartementTuin Ja Nee Aantal slaapkamers*123456Aantal badkamers*123456Ligging van het huisBeschrijving van de liggingGrote stadKleine stadDorpPlattelandDichtbij openbaar vervoer? Ja Nee Afstand tussen uw huis en de dichtsbijzijnde recreatiecentrum?Is er een recreatief centrum dichtbij? Ja Nee Welke stad is het dichtsbijzijnd? Heeft u een poetsvrouw?* Ja Nee Hoeveel uren per week?*Bijkomend informatie betreffende uw gezinHeeft u reeds een au pair verwelkomd?* Ja Nee Beoefent u uw godsdienst? Ja Nee Heeft u huisdieren? Ja Nee Welke huisdieren? Wie heeft op uw kinderen gepast voor de aankomst van uw au pair? Welk is uw religieuze overtuiging? Rookt u of roken u gezinsleden? Ja Nee Dient de au pair voor huisdieren te zorgen? Ja Nee Welke zijn uw hobbies?TalenWelke taal spreekt u thuis?*Welke andere talen kent u?In welke taal zal u met de au pair communiceren?*Wenst u nog een andere taal met u au pair te spreken?AccomodatiesZal u?* Alles selecteren Een afzonderlijke slaapkamer ter beschikking stellen? Voor haar een verzekering voor medische, hospitalisatiie en repatriëringskosten onderschrijven? Haar inschrijven voor taallessen? Een afzonderlijke badkamer ter beschikking stellen? Internet verschaffen? Een afzonderlijke computer ter beschikking stellen Een auto ter beschikking stellen Uw toekomstige au pairDient de au pair te kunnen autorijden? Ja Nee Stemt u ermee in dat uw au pair tijdens het weekend buitenshuis logeert? Ja Nee Aanvaardt u dat de au pair rookt? Ja Nee Zal de au pair met u reizen? Ja Nee Heeft u een voorkeur voor een bepaalde nationaliteit?* Ja Nee Welke nationaliteit verkiest u? Wanneer zal uw au pair vrij zijn?Heel het weekendEnkel op zaterdagEnkel op zondagOp een weekdagZijn/haar takenZorg voor een babyJaNeeSomsKinderen wassenJaNeeSomsOpruimenJaNeeSomsKinderzorg/babysittenJaNeeSomsKleine boodschappen doenJaNeeSomsStrijkenJaNeeSomsHelpen met huiswerkJaNeeSomsVoor huisdieren zorgenJaNeeSomsKinderen naar school brengenJaNeeSomsAfstoffen en stofzuigenJaNeeSomsKokenJaNeeSomsBabysitten 's avondsJaNeeSomsAndere (gelieve te specifiuëren)Zijn/haar persoonlijkheid Alles selecteren Flexibel Dynamisch Coöperatief Gevoelig Sociaal Streng Onafhankelijk Verantwoordelijk Hygiënisch Gezond verstand Educatief Georganiseerd Discreet VergoedingU bent op de hoogte dat het maandelijkse zakgeld van de au pair 450€ bedraagt?* Ja Wenst u meer zakgeld te betalen?JaNeeSomsWenst u de vervoerskosten van de au pair (vliegtuigtuig/trein-ticket) van/naar haar thuisland te vergoeden?Neen50%100%Bijkomende informatie (huisregels, verwachtingen, bijzondere vaardigheden, enz)ValidatieWe verklaren dat de informatie in dit inschrijvingsformulier waarachtig en correct is. Foute of leugenachtige informatie kunnen leiden tot een beëindiging van het au pair programma. U gaat akkoord de wetgeving betreffende au pairs in België na te leven.* Ja, de informatie in dit inschrijvingsformulier is waarachtig en correct.
