Formulaire de demande pour au pair 1Page 1/42Page 2/43Page 3/44Page 4/4 Informations de contactNom* Prénom Nom Sex* Femme Homme Etat civil*CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Cohabitant(e)Veuf - VeuveDate de naissance* MM slash JJ slash AAAA Lieu de naissance* Téléphone (mobile)*E-mail* Nationalité*AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweTéléphone (privé)*Skype ID Adresse postale* N° et adresse Ville Etat / Province Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Profession*Etudiant(e)Employé(e)Sans-emploiAutreAu pairPhoto*Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, Taille max. des fichiers : 10 MB. Données personnellesAs-tu des enfants ?* Oui Non As-tu déjà été au pair auparavant ?* Oui Non Quand as tu été au pair ? MM slash JJ slash AAAA Dans quel pays as-tu été au pair ?AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsPremière date disponible pour commencer :* MM slash JJ slash AAAA Dernière date disponible pour commencer* MM slash JJ slash AAAA Formation / Expérience de conduiteQuel est ton niveau d'éducation ?* Nom de l'école - Collège - Université As tu des connaissances en matière de premiers secours ? Oui Non Date d'obtention du diplôme* MM slash JJ slash AAAA Quelle était ta matière principale ? Es-tu titulaire d'un permis de conduire ?* Oui Non Depuis quand es-tu titulaire d'un permis de conduire ?* MM slash JJ slash AAAA Sais-tu conduire une voiture :*AutomatiqueManuelleCombien de fois par semaine conduis-tu ?*Une fois par semaine3 fois par semaineQuotidiennementLangues / SantéAnglais*ExcellentTrès bonBonFaibleAucunEspagnol*ExcellentTrès bonBonFaibleAucunNéerlandais*ExcellentTrès bonBonFaibleAucunFrench*ExcellentTrès bonBonFaibleAucunAllemand*ExcellentTrès bonBonFaibleAucunPortugais*ExcellentTrès bonBonFaibleAucunQuelle est ta langue maternelle ?* Quelle langue souhaites-tu apprendre durant ton séjour ?*NéerlandaisFrançaisAllemandAutreEs-tu en bonne santé ?* Oui Non As-tu des allergies ?* Oui Non Prends-tu des médicaments ? Oui Non Est-ce que tu fumes ? Oui Non Ton expérience avec les enfantsAs-tu de l'expérience avec :* Nouveau-nés Enfants âgés de 9 à 12 mois Enfants âgés de 1 à 3 ans Enfants âgés de 3 à 6 ans Enfants âgés de 6 à 10 ans Enfants âgés de plus de 10 ans Indique le type d'expérience que tu as en matière de garde d'enfants Frères et sœurs/famille Crèches et garderies Ecole Crèche Organisme extérieur Jardin d'enfants Camps d'été Babysitting Ton expérience avec les nouveaux-nés :Préparer à manger Oui Non Changer les couches Oui Non Nourrir un bébé Oui Non HiddenSection BreakAs-tu de l'expérience avec les enfants handicapés ? Oui Non Y a-t-il un groupe d'enfants avec lequel tu n'es pas à l'aise ? Oui Non Avec quel groupe d'enfants n'es-tu pas à l'aise ? Informations personnellesProfession de ton père Profession de ta mère : As-tu déjà vécu loin de chez toi ?* Oui Non As-tu des frères et sœurs ? Oui Non Nombre de frères (et leur âge)Nombre de soeurs (et leur âge)Quelle est ta religion ? Pratiques-tu ta religion ? Oui Non Es-tu ouvert(e) aux autres religions ?* Oui Non Quelles sont tes tâches ménagères actuelles ?* Tout sélectionner Cuisine Laver les vêtements Nettoyer Dépoussiérer Repassage Passer l'aspirateur Faire les lits Garder les enfants Ranger S'occuper des animaux Suis-tu des prescriptions alimentaires ? Oui Non Quelles sont les prescriptions alimentaires que tu suis ? Loisirs et sportsEnumére tes hobbies :Joues-tu d'un instrument de musique ? Sais-tu nager ? Oui Non Es-tu prêt à aller nager avec votre famille d'accueil ? Oui Non Sais-tu faire du vélo ? Oui Non Comment te décrirais-tu ? ( 1 plus bas - 5 plus haut )Joyeuse12345Ouverte d'esprit12345Dynamique12345Proactive12345Bavarde12345Polie12345Patiente12345Coopérative12345Fiable12345Travailleuse12345Modeste1234510Pédagogue12345 TâchesTravailler dans une famille monoparentale* Oui Non Faire les lits* Oui Non Apportez votre propre ordinateur portable* Oui Non Conduire et ramener les enfants à l'école* Oui Non Laver et repasser les vêtements* Oui Non Conduire une voiture* Oui Non Faire les courses* Oui Non Soins aux nouveau-nés* Oui Non Faire des travaux ménagers légers* Oui Non Préparer un repas simple* Oui Non S'occuper des animaux* Oui Non Promener le chien* Oui Non Billets d'avionDans quelle mesure prendrais-tu en charge les frais de transport (avion/billet de train) depuis/vers votre pays d'origine/d'accueil ?*En aucun cas50%100%As tu d'autres informations à communiquer a propos de toi ?Please write further information about yourselfConfidentialitéAutorises-tu Au Pair Belgium à présenter ton formulaire de candidature à des familles d'accueil potentielles ou à publier ton formulaire de candidature de façon anonyme sur son site internet afin de vous trouver une famille d'accueil ?* Oui Non Je déclare que les informations fournies dans le présent formulairesont véridiques et correctes. Toute réponse incorrecte ou fausse peut entraîner l'annulation de la procédure d'inscription. Vous vous conformerez aux dispositions légales concernant les aupairs en Belgique* Oui Non PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
